本報訊（趙成賓）5月25日,，我市醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)全面上線運行,。該系統(tǒng)的應(yīng)用，實現(xiàn)了我市醫(yī)?；鸨O(jiān)管從線下人工稽核向線上智能審核的轉(zhuǎn)型，是我市自醫(yī)保制度運行以來,，稽核監(jiān)管手段的全面更新,，標(biāo)志著我市醫(yī)保基金監(jiān)管邁入了新階段,。
據(jù)介紹,，醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)利用醫(yī)保智能監(jiān)控規(guī)則庫和知識庫，對醫(yī)?；鸷歪t(yī)療行為進行分析監(jiān)控,。系統(tǒng)分為事前事中監(jiān)控模塊和事后審核兩大模塊，事前事中監(jiān)控模塊分別在各定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保部門安裝,，事后審核模塊在醫(yī)保部門安裝,。事后審核模塊設(shè)有知識庫、實時監(jiān)控,、統(tǒng)計分析,、綜合查詢四大板塊、數(shù)十個菜單。操作人員通過網(wǎng)頁端進入系統(tǒng),，輕點鼠標(biāo),，進入“綜合查詢”，點擊“預(yù)警情況分析”等子菜單,，各定醫(yī)療機構(gòu)涉及規(guī)則種類,、異常單據(jù)數(shù)量、異常金額等情況盡在眼前,；某醫(yī)院一成年病人使用了僅限于兒童使用時支付的“右旋糖酐鐵”藥物,，某醫(yī)院一病人住院時間多算了兩天等，系統(tǒng)都給予紅色預(yù)警,，監(jiān)管人員一目了然,。試運行的四月份，就發(fā)現(xiàn)和反饋可疑違規(guī)事項1355條,。
該系統(tǒng)的啟用,，大大提高了我市醫(yī)保基金監(jiān)管水平,。實現(xiàn)了事前事中實時監(jiān)控,。通過事前事中監(jiān)控模塊，定點醫(yī)藥機構(gòu)和醫(yī)保部門可以隨時觀察醫(yī)保醫(yī)師的診療行為,，做到實時監(jiān)控、糾正失誤,。提高了稽核質(zhì)量和效率,。醫(yī)保基金稽核專業(yè)性較強,，過去靠人工審核病歷,，往往一個小醫(yī)院就需要半天時間,；如今鼠標(biāo)輕輕一點,，系統(tǒng)自動審核,、自動預(yù)警,，可疑違規(guī)事項即時呈現(xiàn)，精確度也大大提高,，提高了宏觀監(jiān)管水平,。過去靠人工監(jiān)管，只能粗略地分析基金使用情況,，而且從審核到反饋,，需要一個多月的時間,，監(jiān)管往往成為馬后炮；現(xiàn)在通過電腦自動監(jiān)控和匯總,，一周就可以反饋一次,，重大問題可以即時反饋,。人工和電腦結(jié)合，提升了監(jiān)管分析的科學(xué)性,、準確性,，大大提高了醫(yī)保基金監(jiān)管水平,。
據(jù)了解，市醫(yī)保局將對各定點醫(yī)療機構(gòu)使用事前事中智能監(jiān)控模塊情況進行監(jiān)督,；運用事后審核模塊,，對所有定點醫(yī)療機構(gòu)的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算費用進行全面審核,。為保證系統(tǒng)運行，要求各定點醫(yī)療機構(gòu)強化數(shù)據(jù)上傳工作,，加強對醫(yī)保醫(yī)師診療行為的管理,，接到下發(fā)的可疑違規(guī)信息后，應(yīng)逐條落實,，并于3日內(nèi)反饋。
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