醫(yī)保新支付方式來了！近日,，國家醫(yī)保局確定了按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)(以下簡稱DRG)國家試點(diǎn)城市,。除西藏外,，各省均有1市試點(diǎn)，覆蓋全國,。2020年模擬運(yùn)行該付費(fèi)方式,，2021年啟動實(shí)際付費(fèi)。
自2011年開始,，DRG先后在北京市6家醫(yī)院試點(diǎn),。如今,，試點(diǎn)即將在全國推開，但此前一家試點(diǎn)醫(yī)院的副主任醫(yī)師告訴記者,，8年來DRG仍然停留在“測算”階段,，而且使用該付費(fèi)模式后，醫(yī)院多例手術(shù)“賠錢”,。
既然如此,，新的醫(yī)保支付為何要選擇DRG？它的推行會給患者帶來哪些變化,？對于醫(yī)院而言,，DRG意味著什么？近日,，《工人日報(bào)》記者就此進(jìn)行了采訪調(diào)查,。
按“病”付費(fèi)，不再按項(xiàng)目付費(fèi)
DRG到底是什么,？在這種新型醫(yī)保支付模式中,，住院病人根據(jù)病情嚴(yán)重程度、治療方法的復(fù)雜程度,、診療的資源消耗(成本)程度以及合并癥,、并發(fā)癥、年齡,、住院轉(zhuǎn)歸等因素,，分為若干的疾病診斷相關(guān)組。以組為單位打包確定價(jià)格,、收費(fèi),、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。
以闌尾炎疾病為例,，以往患者醫(yī)保就醫(yī),，要先付掛號費(fèi)，然后支付檢查費(fèi),，血常規(guī)一項(xiàng)多少錢,、拍片一項(xiàng)多少錢，一項(xiàng)項(xiàng)收費(fèi),。而DRG則是將闌尾炎相關(guān)的各種診療費(fèi)用打包,、定價(jià)，以此作為醫(yī)保支付的標(biāo)準(zhǔn),。
通俗地講,，相比于我國現(xiàn)行的按項(xiàng)目付費(fèi)支付模式，DRG以病為結(jié)算單位,。每一類疾病從開始治療到結(jié)束,，大概花多少錢,，會有較為科學(xué)的計(jì)算機(jī)制。
“DRG其實(shí)就是生產(chǎn)醫(yī)療服務(wù)的機(jī)制,?！睆陌错?xiàng)目付費(fèi)到DRG，在清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院教授楊燕綏看來,，這是醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)機(jī)制的變化和進(jìn)步,。“它并非只是一個(gè)計(jì)算方法,，而是徹底的醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)機(jī)制轉(zhuǎn)型,。”
在不少專家看來,，DRG付費(fèi)是一項(xiàng)系統(tǒng)性工程,。它需要醫(yī)學(xué)、醫(yī)保,、藥品等各類專家制定分組規(guī)范,，數(shù)據(jù)來源于各試點(diǎn)城市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)前三年基本數(shù)據(jù)。
這對各試點(diǎn)城市的醫(yī)保,、醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出了很高的要求,。而此次試點(diǎn)的30座城市里，除北京,、金華等地此前有過相關(guān)探索經(jīng)驗(yàn)，不少城市需要從零開始,。
盡管試點(diǎn)存在一定難度,，但作為目前國際上廣泛應(yīng)用、比較先進(jìn)的醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式,，不少醫(yī)保專家向記者表示,，DGR的推行已“箭在弦上”。
“救命錢”要花得更明白
醫(yī)療保險(xiǎn)基金是老百姓的“救命錢”,。醫(yī)?；鹗罩г鲩L的變化趨勢，使得通過支付方式改革來控制醫(yī)療費(fèi)用成為醫(yī)保改革的必然選擇,。
在此次發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國家試點(diǎn)城市名單的通知》中,，國家醫(yī)保局也明確表示，在開展DRG試點(diǎn)的同時(shí),，要進(jìn)一步完善醫(yī)?？傤~預(yù)算管理制度。
據(jù)中國勞動和社會保障科學(xué)研究院醫(yī)保室主任王宗凡介紹,，當(dāng)前,，人口老齡化,、疾病慢性化、過度醫(yī)療,、醫(yī)保目錄范圍擴(kuò)大等帶來的醫(yī)療費(fèi)用快速增長,，給醫(yī)保基金帶來支付壓力,。同時(shí),，由于經(jīng)濟(jì)下行、企業(yè)負(fù)擔(dān)較重,，導(dǎo)致醫(yī)?；I資能力很難延續(xù)以前快速增長的趨勢。
根據(jù)2018年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報(bào),，全年基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總收入21090億元,，總支出超17607億元。其中,，全年職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入增長8.7%,，而基金支出則增長了11.5%。
面對醫(yī)?；鸬氖罩毫?，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長成為醫(yī)保基金管理的關(guān)鍵詞,。
復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所副所長羅力表示,，目前醫(yī)保按項(xiàng)目付費(fèi)，有些醫(yī)院和醫(yī)生會進(jìn)行防衛(wèi)性醫(yī)療,。還有些醫(yī)院為了創(chuàng)收,，讓病人多檢查、多吃藥,，造成病人和醫(yī)保支出加大,。
而在DRG模式中，醫(yī)院給患者開出的檢查,、藥品會成為醫(yī)院的成本,，因此其在給病人看病時(shí)就會“精打細(xì)算”。中山大學(xué)教授,、南方保險(xiǎn)研究院院長申曙光告訴記者,，DRG是跟醫(yī)保總額預(yù)付相結(jié)合的一種方式,。
從當(dāng)前一些城市的探索情況來看,，DRG結(jié)算對醫(yī)保而言起到了控費(fèi)的作用，對醫(yī)保的信息化管理,、醫(yī)生的診療規(guī)范化也起到了一定的推動作用,。
未來讓更多醫(yī)院參與充分競爭
“試點(diǎn)8年,、測算8年，但目前還沒開始實(shí)施,?！痹诒本〥RG試點(diǎn)某醫(yī)院一位副主任醫(yī)師看來，DRG的實(shí)行仍有難度,，主要是“沒有明白人”,。
該醫(yī)師表示，診療過程中有很多動態(tài)因素,，物價(jià),、醫(yī)療技術(shù)、患者個(gè)體情況等對診療成本都可能造成的影響,?！氨热缤瑯右环N病的手術(shù)，一臺花費(fèi)2500元,，另一臺花費(fèi)2900元,，不考慮具體情況直接加權(quán)將這臺手術(shù)定為2700元，這明顯不科學(xué),。DRG實(shí)施要求很高,，頂層設(shè)計(jì)一定要做好?！?/span>
通過此前對多地試點(diǎn)的分析,，楊燕綏表示，推行DRG付費(fèi),，需要更多醫(yī)院參與進(jìn)來,，這樣才能充分競爭，結(jié)余留用,，并有利于真正實(shí)現(xiàn)分級診療。
記者了解到,，目前,，廣西柳州就是我國DRG付費(fèi)模式覆蓋范圍最廣的城市之一。截至去年6月,，該市73家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),，600多個(gè)組點(diǎn)推行了DRG模式。結(jié)果顯示,，柳州醫(yī)?；疬\(yùn)行平穩(wěn)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍盈余,，醫(yī)療費(fèi)用下降趨勢明顯,，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人負(fù)擔(dān)也從2016年的24.82%,，降至2017年的21.34%。
“DRG付費(fèi)試點(diǎn)多年,，但都是小范圍的,。此次DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)是首次較大規(guī)模的探索。但任何一種支付方式都不是萬能的,，不可能解決所有問題,。”申曙光強(qiáng)調(diào),，未來DRG制度要有“自我更新”的機(jī)制,，“試點(diǎn)一開始，制度或多或少會有不合理的地方,，要能不斷調(diào)整和完善,。”（記者 李丹青）
