原標題：一個山區(qū)縣的醫(yī)療供給側(cè)改革（人民眼·基層衛(wèi)生綜合改革）
來源：人民日報
數(shù)據(jù)來源：國家衛(wèi)生健康委網(wǎng)站
山西寧武縣西馬坊鄉(xiāng)后吳家溝中心村衛(wèi)生室醫(yī)生王愛林（左）在為村民看病,。
本報記者 喬 棟攝
引子
“我有冠心病,，多虧村里的醫(yī)生隨叫隨到，還經(jīng)常主動上門,，心里踏實多了,?！?0歲的王來英沒有想到，黃土峁上住了大半輩子,，如今享受到了家門口的醫(yī)療服務(wù),。
王來英老人是山西省忻州市寧武縣鳳凰鎮(zhèn)西關(guān)村村民，平日里獨自居住,。去年7月,，老人突發(fā)心悸，她趕緊給村醫(yī)打電話,。幾分鐘后,，西關(guān)中心村衛(wèi)生室醫(yī)生姚俊麗趕到，她先讓老人口服速效救心丸,，接著測量血壓和心率,，隨即聯(lián)系醫(yī)院轉(zhuǎn)診,，一刻也沒耽擱。老人出院后,，姚俊麗定期登門復(fù)診,，老人康復(fù)狀況良好。
寧武地處溝壑縱橫的呂梁山深處,，平均海拔2000多米,，全縣超過半數(shù)的行政村常住人口在200人以下，村多,、村小,、村散，基層醫(yī)療衛(wèi)生資源不均衡現(xiàn)象一度突出,。
中共中央,、國務(wù)院2016年10月印發(fā)的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》要求，全面建成體系完整,、分工明確,、功能互補、密切協(xié)作,、運行高效的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系,。“縣和市域內(nèi)基本醫(yī)療衛(wèi)生資源按常住人口和服務(wù)半徑合理布局,，實現(xiàn)人人享有均等化的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),。”
2017年,，寧武探索實施醫(yī)療供給側(cè)改革,，將全縣441個村衛(wèi)生室優(yōu)化整合為182個中心村衛(wèi)生室，不設(shè)中心村衛(wèi)生室的行政村設(shè)立巡診室,，打造農(nóng)村30分鐘醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)圈,。全縣243名鄉(xiāng)村醫(yī)生競聘上崗，納入縣醫(yī)療集團統(tǒng)一管理,，整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系初步形成,。
“山西寧武資源整合破冰基層衛(wèi)生服務(wù)不均衡之困”，繼2019年入選農(nóng)業(yè)農(nóng)村部,、國家發(fā)展改革委發(fā)布的首批全國農(nóng)村公共服務(wù)典型案例后,，2020年被國家衛(wèi)生健康委評為全國基層衛(wèi)生綜合改革典型案例。
優(yōu)化布局
根據(jù)常住人口和服務(wù)半徑,，規(guī)劃建設(shè)中心村衛(wèi)生室
上山,、下坡、轉(zhuǎn)彎……一路小跑的姚俊麗拐進一條窄巷,，直奔西關(guān)村村民楊引引家,。
推門進屋，姚俊麗利落地為楊引引老人量血壓,、測心率,，隨后從出診箱中取出幾瓶藥，連同一張手寫的用藥指南放在桌案上,，叮囑老人按時吃藥,。因腦梗癱瘓在床近4年，楊老太幾乎沒得過褥瘡,。她說：“姚醫(yī)生隔三差五送藥上門,，還幫俺做按摩，她比誰都了解俺的病,?！?/span>
擱在前些年，姚俊麗提供不了這些服務(wù),。彼時,，她在自己家里給鄉(xiāng)親們看病：搭一張簡易行軍床作為診療床,，能用的醫(yī)療器械主要是一支體溫計,、一個聽診器、一臺血壓儀,。
過去,，寧武縣大部分村衛(wèi)生室設(shè)在鄉(xiāng)村醫(yī)生家里，影響村醫(yī)開展醫(yī)療服務(wù),。推進村衛(wèi)生室標準化建設(shè)勢在必行,，但困難也不小。
寧武縣山區(qū)面積占95.36%,，人口居住分散,。2014年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，全縣464個行政村中,，常住人口200人以下的有249個,，300人以上的不超過50個。隨著城鎮(zhèn)化等持續(xù)推進,，到2018年,，全縣常住人口50人以下的行政村占比達三成。加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè),，實現(xiàn)人人享有均等化的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),，既要加大公共財政投入力度，又要提高資金使用效率,，把錢花在刀刃上,。
“與其十指用力,，不如攥指成拳?！睍r任分管衛(wèi)生健康工作副縣長的楊麗琴和同事們調(diào)研后,，建議對村衛(wèi)生室進行調(diào)整，合理配置資源,，避免“撒胡椒面”式的投入,。
“方向正確，阻力卻不小,?！币恍└刹繉铥惽偬寡裕?shù)亻L期以來按村衛(wèi)生室數(shù)量向鄉(xiāng)鎮(zhèn)分配基層醫(yī)療相關(guān)資金,，減少一個村衛(wèi)生室,，就意味著上級撥付資金相應(yīng)減少。
經(jīng)深入調(diào)研和反復(fù)醞釀,，寧武縣于2017年10月下發(fā)全面提升村衛(wèi)生室服務(wù)能力建設(shè)實施方案,，決定“改建或新修100個中心村衛(wèi)生室”，建設(shè)經(jīng)費列入專項預(yù)算,，分配給鄉(xiāng)鎮(zhèn)的醫(yī)療相關(guān)資金保持相對穩(wěn)定,。
中心村衛(wèi)生室怎么建？實施方案提出按常住人口和服務(wù)半徑合理布局,，建在人口相對集中的行政村,，每個中心村衛(wèi)生室服務(wù)常住人口不少于500人，盡可能擴大覆蓋面,。
“底數(shù)精準,，才能有的放矢?！睂幬淇h衛(wèi)生健康和體育局辦公室主任羅躍東說,，改造提升村衛(wèi)生室，第一項工作是要求基層干部上門入戶,，精準摸排常住人口,，為規(guī)劃建設(shè)提供扎實底數(shù)。初步摸排發(fā)現(xiàn),，城郊鄉(xiāng)鎮(zhèn)流動人口較多,，經(jīng)專家組科學(xué)評估后，決定將居住超過半年以上的人員都納入“常住人口”范疇,。
羅躍東介紹,，寧武最早提出的設(shè)想是“20分鐘醫(yī)療服務(wù)半徑”。“經(jīng)過實地調(diào)研,，發(fā)現(xiàn)很多村民家里都有摩托車,、轎車，步行20分鐘,，開車只要幾分鐘,。綜合考慮人口因素，服務(wù)半徑最終確定為步行30分鐘路程,。”羅躍東舉例說,，距縣城70多公里的東馬坊鄉(xiāng)趙家坡村,，是寧武最偏遠的行政村之一，全村村民只有20多人,，但工作人員克服困難,，到現(xiàn)場徒步測算，確保村民半個小時就能走到中心村衛(wèi)生室,。
幾個行政村相距不遠,，中心村衛(wèi)生室究竟設(shè)在哪里合適？前期摸底階段,，東馬坊鄉(xiāng)幾名村支書都說設(shè)在自己村子合適,，有的還主動提出承擔(dān)衛(wèi)生室建好后的水、電和暖氣費用,。
如何做到公平合理,？原寧武縣衛(wèi)生和計劃生育局綜合評估村莊距離、人口數(shù)量和脫貧攻堅情況后,，組織專家會商討論形成方案,，并向群眾反饋意見，得到鄉(xiāng)親們認可,。
中心村衛(wèi)生室建成什么樣,？實施方案要求面積不小于40平方米，實行保健室,、診查室,、治療室、藥房等四室分開,；不設(shè)中心村衛(wèi)生室的行政村,，應(yīng)設(shè)置巡診室……這些細致規(guī)定，確保了整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的順利推進,。
截至2020年底,，寧武縣累計投入資金1126萬元，新修或擴建中心村衛(wèi)生室182個?；üぷ魍瓿珊?，寧武又投入資金335萬元，為每個中心村衛(wèi)生室統(tǒng)一配置了血糖儀,、檢查床,、霧化機、消毒燈等33件基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)備及辦公設(shè)備,。
擇優(yōu)選聘
243名鄉(xiāng)村醫(yī)生競聘上崗,，年輕化、專業(yè)化程度提高
看著新落成的鳳凰鎮(zhèn)西關(guān)中心村衛(wèi)生室,，姚俊麗心中一度有些五味雜陳——她聽到消息,，鄉(xiāng)村醫(yī)生要全員競聘上崗。
2018年9月,，寧武縣調(diào)整鄉(xiāng)村醫(yī)生的公告發(fā)布,，面向現(xiàn)有村醫(yī)及社會公開選拔錄用198名鄉(xiāng)村醫(yī)生，采取筆試加考核的方式擇優(yōu)錄取,。
“好鞍配好馬,，建新房子、添新設(shè)備的同時,，服務(wù)水平也得上臺階,。”楊麗琴說,，當時的寧武鄉(xiāng)村醫(yī)生專業(yè)素質(zhì)參差不齊,，年齡結(jié)構(gòu)趨于老化，個別村醫(yī)“力不能及”,，一些鄉(xiāng)親寧可舍近求遠進城看病,。
“那時感覺鄉(xiāng)村醫(yī)生的身份像是個兼職?！币←惢貞浀?，自己2004年從原忻州衛(wèi)校畢業(yè)后，一直在藥店打工,，2009年經(jīng)村里推薦成為一名鄉(xiāng)村醫(yī)生,。但她坦言，自己并未把主要精力放在行醫(yī)上,，“畢竟,，每月只有400元補貼?！?/span>
“聽說重新選聘后的待遇會提高不少,。”姚俊麗不想錯過這個機會，但當她了解到報考人數(shù)時,，還是嚇了一跳：“我報的這個村衛(wèi)生室,，有33個人競爭?！眰淇寄嵌螘r間,，姚俊麗每天挑燈夜戰(zhàn)。
回想起兩年多前的那場考試,，姚俊麗記憶猶新：“題目類型有判斷題和選擇題,，內(nèi)容主要是‘臨床’和‘公共衛(wèi)生’。我拿到卷子后,，先從頭到尾掃了一遍,，心里就有底了?！弊罱K，姚俊麗以98分的成績考取鳳凰鎮(zhèn)第一名,。
為選拔有從業(yè)資質(zhì)的專業(yè)人才,，寧武在招考方案中設(shè)置了若干加分項：具有中專以上醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)學(xué)歷的加10分，定向培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生加10分,，具有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格證且符合其他錄用條件的應(yīng)聘人員免試錄用,。
37歲的張杰就是免試錄用者之一?！案赣H是化北屯鄉(xiāng)山寨村的村醫(yī),，我從小耳濡目染?！睆埥軓脑弥菪l(wèi)校畢業(yè)后,，考取了執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格證，回村接了父親的班,，如今已干了近20年,，“雖然居住在山寨村的村民越來越少，但中心村衛(wèi)生室設(shè)立后,，我能服務(wù)周邊的小廖溝上村,、小廖溝下村，常住人口500多人,，再也沒有跨村執(zhí)業(yè)的顧慮,。”
根據(jù)實施方案,，服務(wù)常住人口500人以上,、1000人以下的中心村衛(wèi)生室，可招考兩名鄉(xiāng)村醫(yī)生。張杰的妻子郭振華也通過了考試,，與丈夫成為同事,。“我倆都是衛(wèi)校畢業(yè),，平常做家務(wù)時也會討論業(yè)務(wù),。”郭振華笑言,。
當了30年鄉(xiāng)村醫(yī)生的孟潤蘭,，在2018年舉行的第一次鄉(xiāng)村醫(yī)生招錄考試中沒能考上心儀的杜莊中心村衛(wèi)生室。2019年,，寧武縣增聘35名鄉(xiāng)村醫(yī)生,，孟潤蘭認真?zhèn)淇迹罱K如愿以償,?！案偲干蠉徲袎毫Ω袆恿Α,！闭f起這段經(jīng)歷,，孟潤蘭頗為感慨，“第二次備考,，我比較系統(tǒng)地復(fù)習(xí)了醫(yī)學(xué)專業(yè)理論知識,。”
2020年,，寧武縣又增聘10名鄉(xiāng)村醫(yī)生,，競聘上崗機制已成常態(tài)。
全縣243名競聘上崗的鄉(xiāng)村醫(yī)生,，有老大夫,，也有新面孔?；蓖袜l(xiāng)寧化中心村衛(wèi)生室22歲的醫(yī)生楊麗琦,，舉手投足間儼然一名成熟的醫(yī)護人員。2018年大專畢業(yè)后,，楊麗琦通過了鄉(xiāng)村醫(yī)生考試,，從這里邁出職業(yè)生涯第一步。在寧武,，像楊麗琦這樣的年輕人正越來越多,。實施競聘上崗后，寧武縣鄉(xiāng)村醫(yī)生趨于年輕化,，40周歲以下的占比超過六成,；學(xué)歷結(jié)構(gòu)趨于專業(yè)化,，大專以上學(xué)歷者占比33.2%，中專學(xué)歷占比66.8%,。
激發(fā)活力
考核嚴了,，工作實了，鄉(xiāng)村醫(yī)生收入提高
中心村衛(wèi)生室場地建好了,，人員配齊了,，績效管理指揮棒作用日益凸顯。
過去一段時間,，除了每月400元補貼,，村醫(yī)還能有一些其他收入。張杰算了一下賬：“售藥,、打針,、輸液，一個月下來能收入1000元左右,?！?009年之后，藥品零差價制度逐漸落實,，村醫(yī)收入相應(yīng)減少,。
2013年，張杰結(jié)婚,。為補貼家用,，他先去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院當臨時工,，每月增加收入700多元,。后來又到附近企業(yè)打工，一天工錢70元,。
張杰的經(jīng)歷并非個案,。如何讓村醫(yī)留得住、干得好,？績效改革成為重中之重,。2019年起，寧武縣財政每年安排200余萬元,，專項用于鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)補貼和村衛(wèi)生室運行保障,，鄉(xiāng)村醫(yī)生的月補貼由400余元提高到人均1200元以上。寧武縣財政局副局長劉文亮介紹,，鄉(xiāng)村醫(yī)生補貼主要由國家基本公共衛(wèi)生補助,、邊遠山區(qū)補助、績效補助等三方面構(gòu)成,，前兩項相對固定,，績效補助則與出診,、隨訪、健康檔案更新等業(yè)務(wù)工作直接相關(guān),，同時根據(jù)交通距離等因素,，重點向偏遠山區(qū)傾斜。
“如今,，我每月拿到的績效都在1000元左右,，遇到集中體檢、錄入檔案的月份,，能拿到1500元左右,。”張杰說,，每一次巡診,、每一次上門服務(wù)、每一次檔案更新,，都與績效考核直接掛鉤,。張杰翻開一沓健康檔案，各項指標工工整整記錄在冊,?！艾F(xiàn)在，我每天按時來中心村衛(wèi)生室上班,，同城里醫(yī)院的坐診大夫沒啥兩樣,。”
績效改革還與緊鑼密鼓實施中的緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)息息相關(guān),。2017年8月,，寧武成立了以縣人民醫(yī)院為主體的縣醫(yī)療集團，182個中心村衛(wèi)生室全部納入統(tǒng)一管理,，藥品采購,、資產(chǎn)運行和鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入發(fā)放等由縣醫(yī)療集團通盤調(diào)度。
“與其說是工資統(tǒng)一管理,，不如說是績效精準發(fā)放,。”寧武縣醫(yī)療集團黨委書記雷維平介紹,，地處偏遠山區(qū)的中心村衛(wèi)生室,，整合后的業(yè)務(wù)量依然相對較少，縣醫(yī)療集團為此在制度上予以兜底保障,，將中心村衛(wèi)生室與縣城和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的距離納入考量因素,，綜合評定邊遠山區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生補助。
“寧化中心村衛(wèi)生室距縣城超過50公里,，鄉(xiāng)村醫(yī)生的邊遠山區(qū)補助按每月150元計算,；與化北屯鄉(xiāng)衛(wèi)生院的距離超過了5公里,，邊遠山區(qū)補助再增加20元?！睏铥愮割^給記者算賬,。
以考核抓落實，以績效促實效,?！斑^去，考核表由鄉(xiāng)村醫(yī)生本人填寫上報,，干多干少一個樣,。如今，考核嚴了,，工作實了,，干好干壞有尺量?！崩拙S平說,，縣醫(yī)療集團委托鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對鄉(xiāng)村醫(yī)生實施績效考核，每月現(xiàn)場反饋,。
在東寨鄉(xiāng),，記者遇到了正在考核鄉(xiāng)村醫(yī)生的寧武縣醫(yī)療集團考核組成員、縣人民醫(yī)院感染疾病科副主任宮建軍,。據(jù)他介紹,，績效考核總計500分，其中公共衛(wèi)生服務(wù)占300分,，每大類都有具體細化的指標,。“新建一份健康檔案,，一次性獎勵15元績效,；重點人群管理記錄,，每人次5元……”宮建軍說,，考核人員根據(jù)鄉(xiāng)村醫(yī)生的入戶照片、滿意度抽查結(jié)果,、檔案動態(tài)更新等情況現(xiàn)場打分,，確保考核公開透明,。
2019年8月,，山西省被國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局確定為緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)試點省,，寧武探索也由此得以進一步深化,，中心村衛(wèi)生室與縣醫(yī)療集團的各項業(yè)務(wù)聯(lián)系愈發(fā)緊密,。
普惠共享
小病不出村，轉(zhuǎn)診更方便,，健康管理成常態(tài)
今年年初的一天,，西關(guān)村村民閆巧生隔著中心村衛(wèi)生室的窗戶探頭往里看?！澳阏?，哪兒不舒服？”姚俊麗招呼他進屋,?！白罱偸菚灂灪鹾酰砩项^漲得睡不著,?！遍Z巧生扶著腦門說。
血壓儀一測,，高壓152,、低壓94，都不正常,。姚俊麗立刻警覺起來：“以前有沒有高血壓情況,？”“沒有?！遍Z巧生說,。“吃鹽重不重,？最近有沒有熬夜,？平時抽煙、喝酒嗎,？”姚俊麗細細問詢,，閆巧生承認：“吃飯時習(xí)慣喝點小酒，也就一二兩,。十幾年來一直這樣,，問題不大吧？”
“你的血壓異常情況可能是長期喝酒導(dǎo)致的,，需要治療,。”姚俊麗開出藥方,，并把閆巧生列入健康管理的重點人群檔案,。服藥一周，前來復(fù)診時,，閆巧生的血壓已恢復(fù)正常,，頭也不暈了,。姚俊麗叮囑他戒酒，閆巧生一口答應(yīng),。此后,，姚俊麗每月上門為閆巧生復(fù)診，血壓再未出現(xiàn)異常,。
“以前,，一般是病人打來電話，鄉(xiāng)村醫(yī)生才去,；如今轉(zhuǎn)變成家庭醫(yī)生,，主動上門入戶，為村民健康‘把脈’,?！睆埥苷f，鄉(xiāng)村醫(yī)生為村民建立健康檔案,，實現(xiàn)了由看病向預(yù)防的轉(zhuǎn)變,，動態(tài)的健康管理已成常態(tài)。對于村里重點人群的基本情況,，他早已了然于胸：“37人患有高血壓,，5人患有糖尿病，患有其他類大病,、慢性病的26人……”
從西馬坊鄉(xiāng)后吳家溝中心村衛(wèi)生室出來,，拐個彎就到了村民吳海軍家。44歲的吳海軍患有強直性脊柱炎,，被納入村醫(yī)王愛林的健康管理重點人群,。吳海軍行動不便，王愛林每月都上門給他量血壓,，記錄用藥等情況,。
吳海軍曾因病致貧，要靠80多歲的老母親照顧,。上門巡診時,，王愛林還經(jīng)常幫他們母子做飯?！按謇锝】倒芾淼闹攸c人群與原有的建檔立卡貧困人口高度一致,，守護好健康,，才能托起小康,。”王愛林為人熱心,、醫(yī)術(shù)好,，得到村民廣泛認可,，2014年起擔(dān)任后吳家溝村黨支部書記，2019年8月被評為“忻州鄉(xiāng)村好醫(yī)生”,。
守護健康不松勁,，醫(yī)改為小康加把勁。寧武曾是國家扶貧開發(fā)工作重點縣,、山西省10個深度貧困縣之一,，2020年2月脫貧摘帽。如何鞏固脫貧攻堅成果,、避免因病返貧,？寧武縣委書記侯俊生說，寧武聚焦“精準”二字,，建立鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約和慢性病管理臺賬,。目前，寧武縣原有近4萬名建檔立卡貧困人口已全部與鄉(xiāng)村醫(yī)生簽訂健康服務(wù)協(xié)議書,，確?！耙粦粢粰n、不落一人”,。
隨著整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的持續(xù)推進,，寧武建立起了基層首診、分級診療制度,，基層轉(zhuǎn)診程序大幅簡化,，鄉(xiāng)村醫(yī)生成為村民健康的第一道守門人。
67歲的穆貴喜家住余莊鄉(xiāng)大木廠村,，距縣城近20公里,。2019年春天，失眠嚴重的穆貴喜突然喘不上氣,，鄉(xiāng)村醫(yī)生隨即為他開了轉(zhuǎn)診單,，當天經(jīng)由免掛號通道“無縫對接”縣人民醫(yī)院，被確診為肺大皰,。因轉(zhuǎn)診及時,，穆貴喜的病情得到有效控制。此后,，他每年冬春季節(jié)都去醫(yī)院定期輸液,、吸氧，“輸完液,，舒服多了,！”拖著沙啞的嗓音，穆貴喜長舒一口氣。
版式設(shè)計：沈亦伶
《 人民日報 》（ 2021年04月09日 13 版）
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