“三醫(yī)”聯(lián)動破公立醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)痼疾
?。玻埃保赌辏敖】抵袊苯ㄔO(shè)讓“健康紅利”持續(xù)釋放,，１３億多人民“獲得感”不斷增強(qiáng)：全民醫(yī)保制度基本建立,，公立醫(yī)院綜合改革試點擴(kuò)大到２００個，有超過一半的縣開展了基層首診試點,，縣域內(nèi)就診率達(dá)８０％以上……
“我們在破解醫(yī)改這個世界性難題上,，探索出了中國式解決辦法?！敝袊I(lǐng)導(dǎo)人在第九屆全球健康促進(jìn)大會上向世界做出擲地有聲的宣告,。
——破逐利沖動，降虛高藥價,?？床≠F、看病難長期以來被基層群眾詬病,，以藥養(yǎng)醫(yī)的痼疾破壞的是公立醫(yī)院的“姓公”本質(zhì),。作為醫(yī)改先行者，福建省三明市公立醫(yī)院建立了科學(xué)補償機(jī)制，所有公立醫(yī)院取消藥品加成,，通過實行藥品限價采購,、嚴(yán)格控制醫(yī)師處方權(quán)和抗菌藥物使用，擠出藥品耗材流通使用環(huán)節(jié)的水分,。醫(yī)藥改革使三明市醫(yī)院藥費收入占比從４７％下降到２７％,，低于全國平均水平１４個百分點，同時群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)明顯減輕,。
——突出勞動價值,，“讓醫(yī)務(wù)人員得到社會尊重和應(yīng)有報酬”。薪資低,、任務(wù)重,、風(fēng)險高，一線醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)生態(tài)環(huán)境壓力重重,。江蘇省公立醫(yī)院單位內(nèi)部實行績效工資,，設(shè)立崗位津貼、生活補貼,、延時加班補貼,、值班補貼、夜班補貼等項目,，重點向臨床一線,、關(guān)鍵崗位、業(yè)務(wù)骨干,、風(fēng)險度高和貢獻(xiàn)突出等醫(yī)務(wù)人員傾斜,。國家衛(wèi)生計生委相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，上述措施使改革試點醫(yī)院收入分配秩序更加合理,，醫(yī)患關(guān)系因醫(yī)生收入陽光化得到改善,。
——加強(qiáng)外部制約，以醫(yī)保為綜合改革抓手,。在福建等地的改革中,，醫(yī)保中心負(fù)責(zé)基金支付、統(tǒng)一采購和結(jié)算,，并加強(qiáng)對醫(yī)療行為的監(jiān)控,。國務(wù)院醫(yī)改辦專職副主任、國家衛(wèi)生計生委體制改革司司長梁萬年說,，上述努力使試點公立醫(yī)院推動建立新的價格形成機(jī)制,，引導(dǎo)資源合理配置，提升了服務(wù)整體績效,。
“上得去,、下得來”——分級診療初現(xiàn)成效
“基層首診,、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治,、上下聯(lián)動”,，這１６字目標(biāo)２０１５年就出現(xiàn)在國務(wù)院《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》中。分級診療,，作為公立醫(yī)院綜合改革的基本目標(biāo)之一,，被視為有效改善民眾就醫(yī)感受,、理順醫(yī)療秩序的利器砝碼,。
記者調(diào)查了解到，全國多地多家大醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員反映,，約三分之一的常見病可以在基層醫(yī)院解決：以北京為例,，北京宣武醫(yī)院、北京積水潭醫(yī)院一度近３０％的患者就是開藥,。中國人民大學(xué)醫(yī)改研究中心主任王虎峰認(rèn)為,，病人過多流向縣級及以上醫(yī)院，加重了看病難和醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān),。
“醫(yī)聯(lián)體”一般由一個三級醫(yī)院或區(qū)域醫(yī)療中心（區(qū)縣醫(yī)院）牽頭，聯(lián)合區(qū)域內(nèi)多家二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,，讓醫(yī)療資源能“沉下去”,，也能“上得來”。江蘇省組建了以兩個三甲醫(yī)院為核心的省級醫(yī)療集團(tuán),；北京朝陽醫(yī)院,、北京友誼醫(yī)院等已建立１０多個“醫(yī)聯(lián)體”；上海市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已承擔(dān)了全市老年人門診總量的近六成,。
國家衛(wèi)計委中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員傅鴻鵬指出,，中國醫(yī)療改革的總體設(shè)計是要形成適應(yīng)國情的分級診療制度，家庭醫(yī)生是完成這一目標(biāo)的重要基礎(chǔ)性環(huán)節(jié),，“家庭醫(yī)生可實現(xiàn)對患者的初步診療,，小病當(dāng)場治療，大病或疑難雜癥及時上轉(zhuǎn),?！?/span>
目前家庭醫(yī)生在全國各地涌現(xiàn)：遼寧超半數(shù)農(nóng)民擁有自己的家庭醫(yī)生；陜西西安已有２５０余萬人簽約家庭醫(yī)生,；上海市啟動試點“１＋１＋１”簽約服務(wù)組合,，居民與１位家庭醫(yī)生簽約，選擇１家區(qū)級,、１家市級醫(yī)院就診,，若至組合外就診需由家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診,，群眾對家庭醫(yī)生服務(wù)態(tài)度與服務(wù)效果的滿意度分別達(dá)到９５．５％和８９．１％，位列全市服務(wù)性行業(yè)首位,。
管扶并重,，推進(jìn)基層首診
“分級診療工作‘牽一發(fā)而動全身’，其實質(zhì)是利益格局的調(diào)整,?！蓖趸⒎褰忉尩溃瑢⒎旨壴\療制度全面推開,、構(gòu)建合理就醫(yī)秩序,，任重而道遠(yuǎn)。
“目前分級轉(zhuǎn)診在由縣轉(zhuǎn)市實現(xiàn)明顯分層,，但縣域內(nèi)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診層級劃分不清,，加之報銷比例差別不大，導(dǎo)致縣醫(yī)院超負(fù)荷運轉(zhuǎn),，住院病床一床難求,，縣級醫(yī)保、財政壓力很大,?！苯K省大豐市衛(wèi)計委主任徐向東認(rèn)為，在運用醫(yī)保經(jīng)濟(jì)杠桿的同時,，還需制定轉(zhuǎn)診指導(dǎo)目錄,，規(guī)范轉(zhuǎn)診流程。
有專家指出,，阻礙分級分段醫(yī)療最大的原因是患者對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不信任,。據(jù)了解，目前全國僅７．８％的村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)人員有大專及以上學(xué)歷,，７８．８％的鄉(xiāng)村醫(yī)生沒有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格,，城市社區(qū)醫(yī)院也難見高水平醫(yī)療人才。醫(yī)師資質(zhì)和執(zhí)業(yè)能力的不足,，使基層醫(yī)生無法有效分診,，基層首診功能難以落實。
長遠(yuǎn)來看,，培養(yǎng)基層造血能力不容忽視,。北京市衛(wèi)計委基層衛(wèi)生處處長許俊峰建議，宜設(shè)置“訂單培養(yǎng)”模式,，吸引更多高水平優(yōu)質(zhì)醫(yī)療人才下沉到社區(qū)基層,，并在薪酬待遇、職稱晉升等方面予以政策傾斜,。
