喬光智丟失殘疾證,，身份證號(hào)碼：370728197505092634,，特此聲明。
趙明榮丟失身份證,，身份證號(hào)碼：370782198609292617,，特此聲明,。
劉增武丟失濰坊康泰置業(yè)有限公司開(kāi)具的收據(jù)一張,，收據(jù)號(hào)：0056775,，金額：1000元，特此聲明,。
本人丟失青島大學(xué)附屬醫(yī)院開(kāi)具的山東省醫(yī)療住院收費(fèi)票據(jù)，號(hào)碼：403005395443(青),，住院號(hào)：1284382,，金額：29154.4元，開(kāi)具日期：2017年7月4日,，住院時(shí)間：2017年6月2日至2017年6月13日,。此收費(fèi)票據(jù)未到任何保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)，如有情況不屬實(shí),，本人愿意承擔(dān)一切法律責(zé)任,。
聲明人：王曉榮
2017年8月28日
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